قصور، تقصیر یا عارضه درمانی؟

دکتر رضا لاری‌پور
مدیرکل روابط‌عمومی سازمان نظام‌پزشکی کشور
یکی از موضوعات بسیار مهمی که همیشه در جامعه مطرح است، موضوع MEDICAL ERROR یا خطای پزشکی است. خطای پزشکی که با این عنوان یاد می‌شود در همه جای دنیا وجود دارد و جزو لاینفک حرفه پزشکی است. چند موضوع را از همین ابتدا باید ذکر کنم.نکته اول، کار پزشکی و فعالیت طبابت یا هر گونه ارائه خدمات درمانی از قاعده فقهی احسان پیروی می‌کند. مفهومش این است هر کسی که به ارائه خدمات درمانی می‌پردازد، هدفش کمک کردن و نیکی به دیگران است. فعل «طبیب» یا ارائه دهنده خدمت درمانی از نوع قاعده احسان است. نکته دوم، باید به فرق بین قصور و تقصیر قطعاً دقت کنیم. قصور و تقصیر یک تفاوت عمده دارد و آن نیز در عمد بودن کار است. یعنی اینکه فعلی که انجام می‌شود در «قصور» عمد نیست اما در «تقصیر» معمولاً آگاهانه و با علم است و همین تفاوت معنادار را ایجاد می‌کند. بنابراین بی‌احتیاطی و بی‌مبالاتی از مصادیق قصور محسوب می‌شوند که عمدتاً در فعالیت‌های حرفه پزشکی بی‌مبالاتی و بی‌احتیاطی در حین فعالیت‌های کاری بیشتر دیده می‌شود تا اینکه کاری به شکل عمد انجام شود. نکته سوم، معمولاً فعل «پزشک» الزاماً فعل منجر به نتیجه نیست بلکه کاری است که فرایند و مسیرعلمی آن درست باشد و نتیجه مثبت یا منفی آن مدنظر نیست. مثلاً اگر فردی تومور مغزی دارد باید جراحی با روش علمی و مطابق با کتب درسی و فرایندهای کاملاً درست انجام شود. نتیجه اینکه فرد زنده می‌ماند یا نه، خیلی مد نظر نیست بلکه اگر کار درست انجام شده باشد نه خطا و نه قصوری انجام نشده است. نکته چهارم، ذکر این نکته خالی از لطف نیست که در بین 80 میلیون نفر خدمت درمانی که در ماه انجام می‌شود و نزدیک به 960 میلیون نفر خدمتی که در سال انجام می‌شود در مجموع با توجه به این حجم از خدمات، درصد خطای پزشکی عدد بسیار ناچیزی است. حدود 10 هزار پرونده‌ای که بابت این موضوع در سازمان نظام پزشکی، تعزیرات، دادگستری‌های عمومی و شوراهای حل اختلاف پزشکی قانونی ثبت می‌شود، وجود دارد که عدد بسیار ناچیزی است اما نکته دیگری هم بر این عدد نامترتب است. نظام بهداشت و درمان، واحدی  که به‌صورت رسمی خطای پزشکی را ثبت کند، ندارد. برای مثال اگر فردی از روی تخت بیفتد مسئولیت آن با کیست؟ آیا ثبت می‌شود یا خیر؟ شاید بخشی از ناچیز بودن آمار ما نیز به همین علت برمی‌گردد یا اینکه به‌دلیل اینکه کار پزشکی ما از کیفیت بالایی برخوردار است، تعداد شکایت کمتر است. در سنوات گذشته به‌دلیل آگاهی بیشتر مردم، مراجعات متعدد و عوارض و پیچیدگی‌هایی که اعمال جراحی داشته میزان شکایات افزایش یافته اما در ایام کرونا به‌دلیل کاهش میزان مراجعه و دقت و وسواس بیشتری که به لحاظ کرونا لحاظ می‌شد، میزان تشکیل پرونده‌ها و خطاهای ثبت شده بسیار کمتر بوده است.
حجم خطای پزشکی در کل دنیا عدد خیلی بزرگی نیست. اما این حجم برای مثال در امریکا که از نظر خدمات درمانی پیشرفته است و روش ارائه خدمات درمانی آن متفاوت، بسیار بالاتر از کشور ما است و این نشان‌می‌دهد که حجم خدمات درمانی و هم میزان تبحر پزشکان ما بسیار بالاتر است. چیزی که این روزها سبب افزایش شکایات پزشکی شده معمولاً شکایتی است که در اثر فعالیت‌ها و پروسیجرهای زیبایی به‌وجود می‌آید چون اینها به نوعی اعمال درمانی محسوب نمی‌شوند و معمولاً افرادی که به فعالیت‌های زیبایی بیش از دو یا سه بار مراجعه می‌کنند از نظر بررسی‌های روانی بررسی می‌شوند برای همین شکایت در حوزه زیبایی زیاد است و اختصاص به گروه خاصی هم ندارد اعم از پوست و مو، جراح پلاستیک، ای ان تی، جراح عمومی و سایر متخصص‌هایی که ورود پیدا می‌کنند باعث شده شکایت در این زمینه افزایش پیدا کند.
نکته بعد، عدم آگاهی مردم از تفاوت بین تقصیر و قصور است. گاهی وقت‌ها ننوشتن مطلبی در پرونده بیمار مثل سیر پیشرفت بیماری یا عدم اطلاع بیمار از بیماری به‌عنوان قصور و بی‌مبالاتی محسوب شده و برای افراد نیز از نظر قانونی احکام انتظامی صادر می‌شود که از ساده‌ترین تذکر کتبی و شفاهی تا باطل شدن پروانه طبابت و بسته شدن مطب را در پی دارد.
نکته دیگر در حوزه اخلاق پزشکی است؛ ما چهار اصل اخلاق پزشکی داریم که یکی از اصول «اتونومی» یا اختیار بیمار است؛ یعنی مریض حق دارد پزشک و سیر و روند درمانی‌اش را انتخاب کند و به هیچ وجه راهی نیست که اختیار مریض تحت‌الشعاع قرار بگیرد مگر در موارد اورژانس. نکته دوم، یکی از وظایف ارائه‌دهندگان خدمات درمانی در طرح درمانی و گرفتن شرح حال و تاریخچه بیماری است به گونه‌ای که بیشترین سودرسانی را به مریضش انجام دهد. نکته سوم، عدم ضرر‌رسانی است؛ یعنی فعالیتی انجام ندهیم که به مریض ضرر برسد. نکته چهارم، عدالت درمانی است که مریض دسترسی به بهترین نوع درمان و فرصت انتخاب را داشته باشند. بنابراین همه اینها باید با بهترین فرایند روی مریض انجام شود و به نوعی اصول چهارگانه اخلاق پزشکی است که مورد توجه دنیا بوده و در کشور ما نیز بر این اصول تأکید شده است.
به هر ترتیب مریضی که به پزشک مراجعه کرده در نهایت عارضه‌ای برایش اتفاق افتاده است. عارضه درمانی دو نوع است؛ عارضه‌ای که ناشی از فعالیت یا پروسیجری است که روی مریض انجام شده اشت؛ در این صورت بدیهی است، کاری که روی مریض انجام شده باید بر اساس کتب و رفرنس پزشکی انجام شده باشد که اگرعارضه ایجاد شود، عارضه پزشک نیست بلکه عارضه عمل جراحی است، برای این عارضه دیه یا عرش تعلق نمی‌گیرد اما اگر به‌دلیل دقت ناکافی یا فرایند عمل یا نحوه گرفتن شرح حال مریض عارضه به‌ وجود آمده از محدوده ورود تا پایان اتفاق به‌عنوان قصور تلقی می‌شود و قصور دیه یا عرش به آن تعلق می‌گیرد. یکی از پیشنهاداتی که دارم ایجاد صندوق عوارض جراحی است که نه دیه و نه عرش دارد تا کسی که به‌دلیل فعالیت دچار مشکل شده توسط حاکمیت مبلغی به وی پرداخت شود.
با توجه به اینکه اطبا و ارائه دهنده خدمات خیلی راضی نیستند به محاکم قضایی بروند یک عده دلال در قالب وکلای دادگستری یا در قالب دلال عادی پیدا شده‌اند با این تصور که از پزشک شکایت می‌کنیم و چون پزشک وقتش گرفته می‌شود و آبرویش در خطر است، فضا برای اخاذی ایجاد می‌شود که البته در زمان صلح و سازش هم عددهای بزرگ‌تری پرداخت می‌شود و بخشی از میزان افزایش شکایات به این دلیل است که جامعه راه شکایت را از مبادی مختلف باز کرده است در حالی که خطایی وجود نداشته که منجر به پرداخت مالی یا صدور احکام دیگری شود.
 خطای پزشکی یک وجه لاینفک حرفه طبابت است و در هر زمان و هر کشوری اتفاق می‌افتد که بخشی از این خطا به فعل کار پزشکی برمی‌گردد و بخشی از آن ممکن است مربوط به تجهیزات باشد.فعل پزشک از قاعده احسان پیروی می‌کند. موضوع بسیار مهم دیگری که باید ذکر شود دخالت غیر در امور طبابت است؛ یعنی افرادی بدون مدرک پزشکی اقدام به فعالیت‌های درمانی می‌کنند که خواه به‌صورت اقدام زیبایی روی مریض‌ یا خواه به‌صورت اقدام درمانی کم تهاجم یا پرتهاجم سبب خسارات بسیار زیادی روی مریض شده ولی چون احکام قضایی مترتب آن کم است، سقف جریمه‌اش هم 10 میلیون تومان است، در حالی که قبل از این مجازات زندان جاری بود و این عدد نیز تکافوی لازم را برای جلوگیری از خطای این افراد ایجاد نمی‌کرد.